基本護理學與護理行政114 年第 2 次 · No.49

有關根本原因分析(root cause analysis, RCA)敘述,下列何者最適當?

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本題考點在於根本原因分析(RCA)的性質與執行方式。依 RCA 為「事件發生後回溯探究系統深層根本原因」的團隊分析法,需組織跨領域小組共同進行以避免單一觀點盲點,故 C 最適當。A 錯在 RCA 屬事後回溯(反應式),預應式的前瞻分析是失效模式與效應分析(FMEA)。B 錯在 RCA 目的在找出遠端的根本原因而非僅近端表面原因。D 錯在 RCA 主要用於嚴重(如警訊、重大傷害)事件而非僅風險三至四級,故選 C。

延伸觀念:RCA 反應式、探究根本原因、多用於嚴重事件;FMEA 預應式、事前找潛在失效點。RCA 常用五個為什麼、魚骨圖,由跨職類小組進行,聚焦系統而非個人,最後產出可行的改善措施,是品質管理與病安的核心工具。

本題考點根本原因分析 · 基本護理學與護理行政 7 題反應式分析FMEA跨領域小組

內容更新:2026-08-06 · 答案以考選部公布解答為準

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