病人發生非預期死亡或非自然病程中永久性功能喪失，屬於下列何種異常事件？

本題考點在於病人安全異常事件的分類定義。依病人安全通報標準,「警訊事件(sentinel event)」指非預期的死亡或非自然病程中造成的永久性重大功能喪失(或重大傷害),須立即調查根本原因,定義正好對應題幹,故選 A。B 意外事件泛指非預期發生的事件,層級與嚴重度描述不夠精確;C 跡近錯失(near miss)指錯誤在到達病人前即被攔截、未造成傷害,與已發生死亡或永久失能相反;D 醫療不良事件泛指因醫療照護而非疾病本身導致的傷害,範圍較廣但未特指達到死亡或永久性功能喪失的最嚴重層級。因此符合「非預期死亡或永久功能喪失」定義者為警訊事件。

延伸觀念:病人安全事件嚴重度光譜(由輕到重):跡近錯失(未達病人)→無傷害事件→輕微不良事件→嚴重不良事件→警訊事件(死亡或永久重大失能)。警訊事件因後果最嚴重,須啟動根本原因分析(RCA)並限期改善。記憶口訣:「警訊=最嚴重、要 RCA」「near miss=攔截成功、沒到病人」。此題把定義寫得很標準,關鍵字「非預期死亡、永久性功能喪失」直接鎖定 A。延伸連結 TPR(台灣病人安全通報系統)、RCA 與 FMEA 的差別。