基本護理學與護理行政114 年第 2 次 · No.40

因及時介入行動,使原本可能導致的意外未真正發生,屬於下列何種病人安全事件?

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本題考點在於病人安全事件的分類定義。依病安事件分級,「因及時介入使原本可能發生的意外未真正發生(未影響到病人)」即為跡近錯失(near miss),故 C 正確。A 警訊事件指造成死亡或重大永久傷害、須立即調查的嚴重事件。B 意外事件與 D 醫療不良事件皆指已實際發生並可能造成傷害的事件。唯有跡近錯失是「差點發生但被攔截」,故選 C。

延伸觀念:病安事件光譜:無傷害的跡近錯失→已發生的不良事件→最嚴重的警訊事件。跡近錯失雖未造成傷害,卻是最寶貴的系統學習訊號,鼓勵通報、非懲罰性文化可提前攔截潛在錯誤,與後續 RCA、通報系統概念相扣。

本題考點跡近錯失 · 基本護理學與護理行政 2 題病人安全事件分類 · 基本護理學與護理行政 2 題警訊事件 · 基本護理學與護理行政 2 題不良事件

內容更新:2026-07-28 · 答案以考選部公布解答為準

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