下列那一種慢性病個案最需持續管理？

本題考點在於社區慢性病個案管理的優先順序判定。依個案管理(case management)原則,資源應優先投入「病情控制不佳且自我照顧或遵從行為有問題」的高風險個案,因為這類個案併發症風險最高、最能從持續追蹤與介入獲益。C 的糖尿病病人血糖不穩又不遵從服藥,同時存在生理指標失控與遵從性問題,屬高風險族群,最需列入持續管理,故選 C。A 錯在血糖連續三次訪視皆正常,控制良好,可降級為定期追蹤即可;B 錯在有家屬每日監督服藥與量血壓,自我管理支持系統健全,非優先對象;D 錯在乳癌已完成治療,屬康復期定期追蹤個案,不屬於需高強度持續管理的失控慢性病個案。

延伸觀念:社區個案管理的核心概念是「風險分層」(risk stratification):將個案依病情穩定度與自我管理能力分層,高風險者密集管理、中風險者定期追蹤、低風險者衛教維持,對應公共衛生三段五級中的第二、三段預防資源配置。判斷「誰最需要管理」可抓兩軸:一看「疾病控制指標」(血糖、血壓是否達標),二看「遵從行為與支持系統」(服藥遵從性、家庭支持),兩軸皆差者優先——C 正是兩軸皆差的典型。此邏輯同樣適用於結核病都治計畫(DOTS)優先收案、高血壓與糖尿病共同照護網的分級管理等考點。對比記憶:控制好+支持好=維持;控制好或支持好其一=追蹤;控制差+遵從差=積極個案管理。