基本護理學與護理行政106 年第 2 次 · No.64

某病房跌倒發生率高,經檢討分析後,歸納跌倒原因為病人夜間如廁、無人扶持,造成此問題的原因可歸類於下列何者?

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本題考點為問題根因的分類歸屬。題幹經檢討後歸納跌倒主因是「夜間如廁無人扶持」,核心缺口在於當下沒有足夠人員即時協助病人,屬於人力配置不足的問題,故選A。B技術問題指護理人員操作技能或照護技巧不足,題幹並未指出扶持技巧有誤。C營運問題指制度、流程或成本管理層面,層級過於宏觀,與「無人扶持」的直接缺口不符。D設備問題指床欄、扶手、呼叫鈴等硬體缺失,但題幹明確指向「無人」而非「無物」,故非設備因素。根因鎖定在人力,答案為A。

延伸觀念:根因分析常用魚骨圖的4M(人Man、機Machine、料Material、法Method)或人、事、時、地、物分類。判讀關鍵是抓題幹的因果末端:出現「無人協助、人力不足、排班缺口」等字眼指向人力;「無防滑、無扶手、床欄故障」指向設備;「無流程、無標準」指向方法或營運。本題「無人扶持」四字直接鎖定人力面,是分類題的典型判準。

本題考點根因分析人力問題魚骨圖分類

內容更新:2026-07-28 · 答案以考選部公布解答為準

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