基本護理學與護理行政111 年第 2 次 · No.63

下列何者不屬於警訊事件(sentinel event)?

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本題考點為警訊事件(sentinel event)的定義。警訊事件指非預期造成死亡或嚴重身體、心理傷害或其風險的事件。考點在於 B「病人跌倒無受傷」未造成傷害,屬跌倒事件但不構成警訊事件,故 B 不屬於、為正解。A 嬰兒失竊即使找回,仍屬重大警訊事件。C 病人自殺未死亡仍造成或潛在嚴重傷害,屬警訊事件。D 手術部位錯誤屬典型警訊事件(wrong-site surgery)。辨識關鍵在「是否造成或可能造成嚴重傷害」,無傷害的跌倒不符合。

延伸觀念:警訊事件是病人安全管理中須立即調查、進行根本原因分析(RCA)的重大事件,目的在系統性防止再發,而非追究個人。典型項目包括手術部位錯誤、給錯藥致嚴重傷害、病人自殺、嬰兒被抱錯或失竊、輸血反應致死等。與「跡近錯失(near miss)」相對,後者未達病人或未造成傷害。記憶判準:看「後果嚴重度」,無傷害不算警訊,但仍應通報以供學習。

本題考點病人安全 · 基本護理學與護理行政 17 題根本原因分析 · 基本護理學與護理行政 7 題警訊事件 · 基本護理學與護理行政 2 題手術部位錯誤傷害嚴重度判準

內容更新:2026-08-06 · 答案以考選部公布解答為準

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