基本護理學與護理行政112 年第 1 次 · No.62
有關醫療機構之病人安全異常事件通報系統的建置,下列敘述何者最適宜?
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本題考點在於病人安全異常事件通報系統的建置精神。依病安通報的核心理念,系統應建立「非懲罰性(non-punitive)」的通報文化,鼓勵人員主動揭露異常與近似錯失,藉由分析系統性因素來改善流程、預防再發,故正解 A。B 錯誤,通報資料不應作為醫療糾紛的佐證,否則會嚇阻通報;C 錯誤,通報目的在系統改善而非「釐清個人責任」,究責會使人隱匿事件;D 錯誤,其目的不在單純作為部門溝通依據,而在病安學習與改善。唯 A 契合「對事不對人、不懲罰、重學習」的病人安全文化基本原則。
延伸觀念:病人安全文化四要素:非懲罰性通報、系統思考(找系統缺失而非責備個人)、學習型組織、正義文化(區分無心之過與魯莽行為)。近似錯失(near miss)同樣要通報。與根本原因分析(RCA)結合以預防再發。記法「不責人、找系統、重學習」。
本題考點病人安全通報系統 · 基本護理學與護理行政 3 題非懲罰性文化 · 基本護理學與護理行政 3 題系統思考近似錯失通報
內容更新:2026-08-06 · 答案以考選部公布解答為準