某護理師，白班早上備藥時按照規範進行三讀五對，赫然發現藥局配的藥物出現每日劑量與醫囑不一致，應該是每日一顆 0.5 mg/顆，藥局配成每日一顆 1.0 mg/顆。此時護理師最應先執行的行為，下列何者正確？

本題考點為給藥安全中發現劑量疑義時的優先處置順序。護理師經三讀五對發現藥局所配劑量與醫囑不符時,首要動作是回到源頭重新核對醫囑,確認正確劑量與應給顆數,以釐清究竟是配藥錯誤或自身判讀有誤,故選A。B打電話問藥局是否為新包裝,是以臆測取代查證,順序在後。C自行將藥物撥半給病人,擅改劑型且未經確認,嚴重違反給藥安全,絕不可行。D直接打給醫師確認,在尚未核對書面醫囑前即越級詢問,程序未依先查核原始醫囑的原則。故最優先者為重新核對醫囑,答案為A。

延伸觀念:給藥安全的核心是三讀五對與「有疑必查、查證後給」原則。發現異常時的處置階梯:先核對原始醫囑(書面依據)→仍有疑義再向開立醫囑者或藥局澄清→未釐清前絕不給藥、更不可自行改藥。此題設計在測試「回到最原始、最可信的依據(醫囑)」的反射動作;任何未經查證即給藥或自行分割藥錠的選項,都是安全紅線。