承上題，經核對醫囑後，護理師將藥物退回藥局請他們重新配置藥物。所幸該錯誤之藥物尚未發給病人使用。上述的情況是屬於下列何種異常事件？

本題考點為病人安全異常事件的分類定義。題幹中錯誤藥物已配出,但在核對後即退回、「尚未發給病人使用」,亦即錯誤在到達病人前就被攔截、未造成任何接觸,符合跡近錯失(near miss)的定義,故選C。A意外事件泛指非預期且造成損害的事件,此處無損害。B哨兵事件(sentinel event)指造成死亡或嚴重永久傷害的重大事件,程度遠高於本情境。D無傷害事件(no harm event)指錯誤「已實際到達病人」但幸未造成傷害,而本題錯誤根本尚未到達病人,故不符。攔截於發生前正是near miss的特徵,答案為C。

延伸觀念:病安事件依「是否到達病人、是否造成傷害」分層:跡近錯失(near miss,錯誤未到達病人即被攔下)、無傷害事件(no harm,已到達病人但未造成傷害)、不良/傷害事件(有傷害)、哨兵事件(死亡或嚴重永久傷害)。判別key在「藥有沒有給到病人身上」——本題退回、未發出,卡在near miss。此三者的分界(未到達vs.已到達未傷害vs.已傷害)是病安考題的高頻辨析點。