承上題，經核對醫囑後，護理師將藥物退回藥局請他們重新配置藥物。所幸該錯誤之藥物尚未發給病人使用。上述的情況是屬於下列何種異常事件？

本題考點是病人安全異常事件的分類定義。承第 78 題護理師於三讀五對備藥時，發現藥局將每顆 0.5 毫克配成每顆 1.0 毫克，並在藥物送到病人手上之前退回重配。依病人安全通報系統的定義，錯誤確實已經發生，但因及時攔截而未實際到達病人身上，稱為跡近錯失，故選 C。A 錯在意外事件指的是非預期且已造成病人傷害的事件。B 錯在哨兵事件是造成死亡、重大或永久性功能喪失等嚴重後果，須立即啟動根本原因分析的事件。D 錯在無傷害事件是指錯誤已經執行到病人身上（例如藥已經服下）但幸未造成傷害，與本題「尚未發給病人」的關鍵差別正在於是否觸及病人。

延伸觀念:四個名詞的分界只有兩個判準，記住這張決策表即可秒答：第一問「錯誤有沒有到達病人」，沒有到達就是跡近錯失（near miss）；到達了再問第二問「有沒有造成傷害」，沒有傷害是無傷害事件（no harm event），有傷害是不良事件或意外事件（adverse event / accident），傷害嚴重到死亡或永久失能則升級為哨兵事件（sentinel event）。本題兩層皆答「否」與「未到達」，故落在第一格。 跡近錯失在品質管理上的價值高於其他類別，因為它數量最多且不涉及病人傷害，是最沒有阻力的學習素材。依海因里希（Heinrich）事故金字塔的概念，一起嚴重傷害背後往往有數十起輕微事件與數百起無傷害的異常，主動蒐集塔基的跡近錯失，才能在傷害發生前修補系統。這也是台灣病人安全通報系統（TPR）鼓勵匿名、非懲罰性通報的理由：懲罰文化只會讓塔基消失，看似變安全其實是失去了預警。 串連承上題可以看到完整的防錯鏈：三讀五對是屬於個人層次的最後屏障，而藥局配錯屬於系統層次的疏失。依瑞士乳酪模型，每一層防護都有破洞，本次是護理師這層擋下了；正確的後續處理不是責備配藥人員，而是通報並檢討發藥流程與劑型標示，避免下次剛好所有破洞對齊。