改善其酸鹼不平衡問題最有效的措施，下列何者正確？

本題考點是急性腎衰竭所致酸鹼不平衡的型態辨識與對應處置途徑。前導指出蔡先生因急性腎衰竭住院,腎臟排氫離子與再吸收重碳酸根的能力下降,同時磷酸根、硫酸根等固定酸滯留,造成代謝性酸中毒,血中 HCO₃⁻ 與 pH 下降。依「代謝性問題以代謝途徑矯正」的原則,最直接有效的是注射 NaHCO₃ 補充鹼基以中和過多的氫離子,故選 B。A 以紙袋罩住口鼻是藉重複吸入自己呼出的二氧化碳來提高 PaCO₂,用於過度換氣造成的呼吸性鹼中毒,方向與本題相反。C NH₄Cl 為酸化劑,用於代謝性鹼中毒,會使酸中毒更嚴重。D 人工呼吸器用於通氣不足導致的呼吸性酸中毒,本例的原發問題在腎臟而非肺臟,無法矯正根本的鹼基缺失。

延伸觀念:**急性腎衰竭為何一定伴隨代謝性酸中毒?** 腎臟在酸鹼平衡中扮演兩個角色:遠曲小管與集尿管分泌氫離子(以磷酸鹽與氨為緩衝排出),以及近曲小管再吸收重碳酸根。腎功能衰退時兩者同時失靈——酸排不掉、鹼留不住,再加上蛋白質代謝產生的硫酸與磷酸無法排除,形成典型的**陰離子間隙增大型代謝性酸中毒**(anion gap > 12 mEq/L)。 **動脈血液氣體分析的判讀順序(四步法):** 1. 看 pH:< 7.35 為酸中毒,> 7.45 為鹼中毒。 2. 看 PaCO₂(呼吸指標,正常 35–45 mmHg)與 HCO₃⁻(代謝指標,正常 22–26 mEq/L),哪一項的變化方向與 pH 一致,原發問題就在哪一系統。 3. 看另一項是否代償。 4. 算陰離子間隙以區分代謝性酸中毒的成因。 本例的型態是 pH ↓、HCO₃⁻ ↓(原發)、PaCO₂ ↓(呼吸代償,Kussmaul 呼吸——深而快的呼吸,藉排出二氧化碳來拉回 pH)。 **四型酸鹼不平衡與對應處置的對照:** | 型態 | 原發變化 | 常見成因 | 矯正方向 | |---|---|---|---| | 代謝性酸中毒 | HCO₃⁻ ↓ | 腎衰竭、糖尿病酮酸血症、腹瀉、休克 | 治療病因;必要時 NaHCO₃ | | 代謝性鹼中毒 | HCO₃⁻ ↑ | 嘔吐、鼻胃管引流、利尿劑 | 補充氯化物;必要時 NH₄Cl | | 呼吸性酸中毒 | PaCO₂ ↑ | 慢性阻塞性肺病、呼吸抑制 | 改善通氣、人工呼吸器 | | 呼吸性鹼中毒 | PaCO₂ ↓ | 過度換氣、焦慮 | 放慢呼吸、紙袋法 | 注意代謝性酸中毒的處置要看成因:糖尿病酮酸血症者以胰島素合併靜脈點滴補液治療病因為主,酮體代謝後自會產生重碳酸根;腹瀉造成者補充電解質;而**腎衰竭這一類「腎臟自己補不回鹼基」的情況,才是直接注射 NaHCO₃ 的典型適應症**——這正是本題把情境設定為急性腎衰竭的用意。 **伴隨的護理監測重點:**代謝性酸中毒常合併高血鉀(氫離子進入細胞、鉀離子外移至血中),須監測心電圖的 T 波高尖與心律不整;給予 NaHCO₃ 後血鉀會下降,同時鈣離子與白蛋白結合增加,可能誘發低血鈣抽搐,須注意鈉負荷與體液過多的風險。 可連結概念:陰離子間隙、Kussmaul 呼吸、高血鉀心電圖變化、急性腎損傷分期、血液透析適應症。