糖尿病病人住院時訂醫院的素食，但送餐有誤，營養部門進行檢討及改進，下列處理方法何者最不適當？

本題考點是品質管理中對錯誤事件的正確檢討取向。現代品管採系統觀，錯誤多源於流程與制度缺失而非個人，故A檢討送錯導因、C檢視員工知識技能是否足夠、D加強稽核均為適當的系統性改善；B「找出犯錯者並將他調到其他單位」屬懲罰個人的責備文化，無助找出根因、且打擊士氣，最不適當，選B。故最不適當者為B。

延伸觀念:延伸：病人安全強調非懲罰性通報與根本原因分析（RCA），聚焦系統而非個人，改採公正文化（just culture）。瑞士乳酪理論指錯誤源於多層防護漏洞疊合。記憶：出錯先問「系統哪裡破洞」而非「誰的錯」。可連結：根本原因分析、病人安全通報、公正文化。