王先生，58 歲，罹患糖尿病 2 年，藉由口服抗血糖藥物、飲食與運動控制血糖，今日在家昏倒救護車送入急診，心跳 118 次／分，血壓 85/50 mmHg，呼吸速率 20 次／分，血糖為 650 mg/dL。下列何者為最可能之診斷？

本題考點在辨識高血糖急症中HHS與DKA的鑑別。依HHS診斷特徵,好發於第二型糖尿病、血糖常高於600 mg/dL、血漿滲透壓升高但無明顯酮酸,王先生血糖650 mg/dL並有脫水與循環衰竭(心跳118、血壓85/50),符合高滲透壓高血糖狀態,故選D。(A)乳酸中毒以乳酸堆積與陰離子間隙增大為主,非本情境典型。(B)低血糖昏迷血糖應偏低,與650 mg/dL相反。(C)DKA多見於第一型,伴明顯酮體與代謝性酸中毒,與本題無酮酸背景不符。考點在於年長第二型加極高血糖與脫水即優先想HHS。

延伸觀念:HHS與DKA同屬高血糖急症,鑑別關鍵在「有無酮酸」與「滲透壓高低」。記憶法:HHS=Hyperosmolar,血糖常>600、血漿滲透壓>320 mOsm/kg、pH≥7.3、無或微量酮體,多見於年長第二型且尚有殘存胰島素可抑制脂肪分解;DKA則因胰島素絕對不足→脂肪分解生成酮體→代謝性酸中毒(pH<7.3、陰離子間隙上升)。口訣「老、高、乾、無酮想HHS」。共同病生理是高血糖造成滲透性利尿→嚴重脫水→意識障礙,HHS因脫水更重,死亡率反而較DKA高。可連結概念:滲透性利尿、有效血漿滲透壓計算、補液與胰島素治療順序。