張女士，懷孕 32 週，突然感到下腹疼痛，陰道流出暗紅色血液，立即就診，下列何者為最有可能的問題？

本題考點是妊娠中後期陰道出血的鑑別診斷。依胎盤早期剝離的病理機轉,胎盤自子宮壁剝離後血液積存於胎盤後方,造成持續性下腹疼痛與子宮壓痛、子宮張力升高,血液滯留一段時間後才流出,顏色多呈暗紅色,與本案 32 週突發下腹痛合併暗紅色出血完全相符,故 B 最有可能。A 前置胎盤的典型表現是無痛性、鮮紅色出血,因胎盤位於子宮下段隨子宮頸變薄而剝離出血,與明顯疼痛不符。C 流產的定義為妊娠 20 週前終止,32 週已不適用此診斷。D 子癇症須以妊娠高血壓合併全身性抽搐為診斷要件,題幹並未提及血壓升高或抽搐。

延伸觀念:兩大出血原因的對照表是必背:胎盤早期剝離為「痛、暗紅、量可能不成比例、子宮硬如板、胎心易異常」,前置胎盤為「不痛、鮮紅、量與外觀相符、子宮軟、胎心多正常」。特別注意胎盤早期剝離可能是隱藏性出血,血液全積在胎盤後方而陰道流血很少,此時外觀失血量會嚴重低估實際狀況,判斷必須依生命徵象、子宮張力與胎心型態,而非只看流出的血量。其病理延伸包括:剝離面釋放組織凝血活素進入母體循環,可引發瀰漫性血管內凝血(DIC);血液浸潤子宮肌層造成子宮呈紫藍色的 Couvelaire 子宮。危險因子中最重要的是妊娠高血壓疾病與腹部外傷、抽菸、古柯鹼使用、前次剝離史。前置胎盤懷疑時的關鍵禁忌是不做陰道內診,以免加重出血。可延伸複習:妊娠早期出血的鑑別(流產、子宮外孕、葡萄胎)。