有關紀錄書寫的原則，下列敘述何者錯誤？

本題考點在護理紀錄中主觀資料的書寫原則。病人的抱怨屬主觀資料,書寫重點是以引號逐字引述病人原話並註明陳述者,家屬代訴的內容同樣要完整記錄,只需標明是家屬代訴,並不是要把家屬所言排除或視為次級資料;A 把標註「病人主述」的目的說成用來區辨非家屬所言,等於把註記當成篩除家屬資料的手段,方向錯誤,故選 A。B 正確,治療與病人反應須正確完整記錄,紀錄具法律證據力。C 正確,護理目標與措施要具體、可測量、可執行,過於理想化將無法評值。D 正確,措施後症狀未緩解代表評值未達成,除記錄外需向醫師報告以修正治療計畫。

延伸觀念:把主客觀資料的處理原則拆開記:主觀資料來自病人或家屬的陳述,寫法是引號直接引述原話並註明來源(誰說的),避免護理人員自行推論改寫,例如寫「我從昨天晚上開始右下腹一直悶痛」而不是寫「病人腹痛難耐」;客觀資料則是可觀察、可測量的事實與檢查數值。紀錄的一般原則常考:及時、正確、完整、客觀、依時間序、使用機構核可的縮寫、錯誤處畫單線並註記更正者與時間、不留空白行、不使用鉛筆或修正液塗改。護理過程紀錄格式可對比 SOAPIE(主觀、客觀、評估、計畫、執行、評值)與焦點紀錄 DAR(資料、行動、反應)。可延伸複習:電子病歷的簽章與稽核軌跡、口頭醫囑的覆誦與補記規則。