有關糖尿病酮酸中毒（DKA）病人之檢驗結果，下列何者正確？①動脈血氧分析 pH 7.2 ②動脈血氧分析 pH 7.5 ③血中碳酸根離子濃度 14 mEq/L ④血中碳酸根離子濃度 25 mEq/L ⑤血清滲透壓>320 mOsm/kg ⑥血清滲透壓<320 mOsm/kg

本題考點是糖尿病酮酸中毒(DKA)的檢驗特徵及其與高血糖高滲透壓狀態(HHS)的區分。考選部公告本題一律給分,以下以 A 為最佳答案說明。DKA 因胰島素嚴重缺乏,脂肪分解產生大量酮酸,呈代謝性酸中毒:動脈血 pH 低於 7.3(①的 7.2 符合)、血中碳酸氫根低於 18 mEq/L(③的 14 mEq/L 符合中度 DKA),故 ②pH 7.5 與 ④25 mEq/L 屬正常或偏鹼,不符。教科書以血清滲透壓大於 320 mOsm/kg 作為 HHS 的診斷門檻,DKA 的滲透壓多低於此值,故取 ⑥,組合為 ①③⑥。爭議在於依 ADA 準則 DKA 的血清滲透壓屬「可變」,重度 DKA 也可能超過 320 mOsm/kg;加上題幹「動脈血氧分析」「碳酸根離子」用語不精確(應為動脈血液氣體分析、碳酸氫根),這些可能是送分原因。

延伸觀念:【DKA 與 HHS 對照表】 - 好發:DKA 多見第 1 型(也可見第 2 型);HHS 多見年長第 2 型。 - 血糖:DKA 通常 >250 mg/dL;HHS 常 >600 mg/dL。 - 動脈血 pH:DKA <7.3(輕度 7.25–7.30、中度 7.00–7.24、重度 <7.00);HHS >7.3。 - 碳酸氫根:DKA <18(輕度 15–18、中度 10–14、重度 <10);HHS >18。 - 酮體:DKA 血、尿酮體陽性;HHS 陰性或微量。 - 血清滲透壓:DKA 可變(常 <320);HHS >320 mOsm/kg。 - 陰離子間隙:DKA 上升(酮酸為未測量陰離子);HHS 正常或輕度上升。 - 發病:DKA 數小時至 1–2 天;HHS 數天至數週,脫水更嚴重。 【病理生理串聯】胰島素缺乏 → 細胞無法利用葡萄糖 → 高血糖 → 滲透性利尿 → 脫水、電解質流失;同時脂肪分解 → 游離脂肪酸 → 肝臟生成酮體(β-羥基丁酸、乙醯乙酸、丙酮)→ 代謝性酸中毒 → 呼吸代償出現 Kussmaul 深快呼吸、呼氣有水果味(丙酮)。酸中毒使鉀離子由細胞內移出,血鉀可能正常或偏高,但總體鉀是缺乏的——治療給胰島素後鉀會迅速回到細胞內造成低血鉀,這是 DKA 監測最重要的考點之一。HHS 因仍有少量胰島素抑制脂肪分解,所以沒有明顯酮酸中毒,而是以極度高血糖與高滲透壓、嚴重脫水、意識障礙為主。 【滲透壓計算】有效血清滲透壓 = 2×Na⁺ + 血糖/18(mOsm/kg),正常約 275–295;超過 320 屬明顯高滲透壓。理解公式就能明白:血糖愈高、脫水愈嚴重(鈉濃縮),滲透壓愈高,重度 DKA 因此也有機會突破 320,這正是本題選項 ⑤⑥ 二選一會產生爭議的根源。 【記憶技巧】「DKA 酸、酮、快(發病快)」對「HHS 乾、稠、慢」;酸中毒三指標一起看:pH↓、HCO₃⁻↓、陰離子間隙↑。 【延伸連結】酸鹼平衡判讀四步驟、低血鉀與高血鉀的心電圖變化、DKA 治療原則中「先補液再給胰島素、血糖降到約 250 mg/dL 時改含糖點滴以防腦水腫」的考點邏輯。