張小弟，5 個月，因水腦症入院，為預防顱內壓升高，下列護理措施何者不適當？

本題考點是水腦症病童預防顱內壓升高的護理,要挑出不適當者。考點在於叩擊與抽痰屬強烈刺激,會引發咳嗽與屏氣而使顱內壓上升,不宜作為常規每 2 小時例行執行,故選 C。選項 A 適當,囟門鼓脹與噴射狀嘔吐是嬰兒顱內壓增高的重要徵象,須密切觀察;B 適當,抬高床頭 30～45 度有助靜脈回流、降低腦內壓;D 適當,給安撫奶嘴減少哭鬧可避免因用力屏氣造成顱內壓上升。判斷關鍵在於避免會誘發顱內壓升高的刺激性操作。

延伸觀念:嬰兒顱骨縫尚未閉合,顱內壓增高早期可見囟門膨隆緊繃、頭圍增大、落日眼徵、噴射狀嘔吐與高音尖叫。護理以降低與避免升高顱內壓為主軸:抬高床頭、減少哭鬧與刺激、輕柔操作、集中護理減少反覆干擾。抽痰、叩擊會誘發咳嗽屏氣升高顱內壓,僅在確有呼吸道分泌物需求時謹慎為之,並非每 2 小時常規執行。腦室腹腔引流術後要觀察引流功能與感染徵象。記憶:『囟門凸、落日眼、噴射吐;護理避刺激、抬床頭』。可連結引流管照護複習。